A discussão acerca do número de médicos e enfermeiros necessários para assegurar os cuidados adequados aos doentes tem sido alvo de longas e por vezes estéreis discussões. De um lado estão os que trabalham directamente com os doentes defendendo maior dotação para melhor tratamento e do outro os gestores argumentando com os custos elevados dessa filosofia. Ainda está por encontrar de forma definitiva e consensual os rácios certos. Numa época de grandes mudanças de filosofia de gestão hospitalar em Portugal e de repetidos apelos à contenção de custos na saúde, importa analisar 2 artigos saídos no final do ano transacto no JAMA. Ambos abordam o tema da dotação de pessoal, quer de médicos quer de enfermeiros, na prestação de cuidados em diferentes áreas hospitalares.
Estes 2 trabalhos levantam diversas questões pertinentes.
A realidade da estrutura operacional das UCIs dos EUA é muito diferente das europeias. Estima-se que apenas 10% das UCIs norte-americanas tenham médico intensivista disponível em permanência, ao passo que na Europa em geral, e em Portugal em particular, mais de 80% das UCIs têm médico residente. Os resultados deste estudo confirmam outros já anteriormente publicados em que se demonstra que a presença permanente de um intensivista numa UCI diminui de forma significativa a mortalidade assim como o tempo de internamento [3-5]. Por tudo isto, e parafraseando Malcom Fisher, as UCIs “abertas” devem ser rapidamente encerradas. Doutra forma estamos a prestar aos doentes uma medicina de 2ª qualidade, que deverá ser considerada má prática médica.
Outro aspecto pouco claro no artigo prende-se com o que os autores consideraram intensivistas assim como a sua diferenciação. Ao falarmos de intensivista temos de pensar em 3 vertentes: 1) a formação específica e organizada, 2) a carreira estruturada que defina diferentes níveis de diferenciação técnico-profissional e 3) o regime de trabalho (preferencialmente em dedicação exclusiva). A realidade europeia é muito diversa. Em Portugal estamos numa fase de mudança em direcção ao reconhecimento pela parte do Ministério da Saúde da existência de sub-especialistas em Medicina Intensiva. Mas ainda muito está por fazer.
O segundo artigo, apesar de não ter sido realizado em UCIs, levanta o eterno problema relação doente-enfermeiro. O que fica demonstrado é que à medida que o número de doentes atribuídos a um enfermeiro aumenta observa-se um aumento paralelo da mortalidade. Neste aspecto em Portugal estamos razoavelmente bem nas UCIs com rácios doente-enfermeiro entre 2:1 e 3:1. No entanto, nas enfermarias a situação é completamente diferente, sendo nalguns hospitais de quase ruptura. Não é raro encontrar serviços de Medicina e Cirurgia com 2 enfermeiros no turno da noite para 25 ou mais doentes. Estes números dispensam qualquer comentário.
Em conclusão, estes trabalhos servem para demonstrar que a organização e dotação em pessoal, quer de médicos quer de enfermeiros, influencia de forma significativa a mortalidade dos doentes não só de cuidados intensivos mas também de enfermaria. A saúde é cara e os recursos não são inesgotáveis pelo que devem ser usados racionalmente. Contudo a sociedade tem que saber que preço está disposta a pagar pela sua saúde e os gestores dos nossos hospitais devem estar avisados do impacto que certas medidas de contenção de custos podem acarretar em termos assistenciais.
Nota final – O Serviço Nacional de Saúde Português apesar dos recursos físicos limitados, de alguma desorganização e descoordenação, das listas de espera, da falta de recursos humanos, etc., está em 12º lugar do ranking mundial da OMS (health system performance)
(http://www.who.int/whr2001/2001/archives/2000/en/pdf/
StatisticalAnnex.pdf pág 12) que engloba mais de 190 países, colocando o nosso SNS entre os melhores do mundo.
GIN